Rozbor pracovního úrazu: pád ze žebříku

Zaměstnanec dostal za úkol, sestoupit do vypuštěné nádrže a uvnitř této nádrže provést údržbářské práce.
Tato činnost byla pro zaměstnance běžná, prováděl ji přibližně čtvrtletně.
Pro sestup do nádrže měl zaměstnanec k dispozici hliníkový výsuvný žebřík, dostatečné délky.
Jelikož bylo dno nádrže svažité postupně do středu, měl zaměstnanec k dispozici lano, pro uvázání horního konce žebříku a jeho zajištění proti možnému sklouznutí.

Popis pracovního úrazu

Zaměstnanec si ustanovil žebřík do nádrže a po něm sestoupil do nádrže. Provedl údržbářské práce. Po provedení prací, chtěl vystoupit ven z nádrže. Při výstupu po žebři však došlo k podklouznutí žebře na šikmém dnu a následnému pádu zaměstnance, čímž došlo k mnohačetným zlomeninám.

Příčiny pracovního úrazu

Jednoznačnou příčinou pracovního úrazu bylo nezajištění žebře proti uklouznutí na šikmém dnu nádrže.

Výsledky šetření příčin pracovního úrazu

Šetřením příčin pracovního úrazu, bylo zjištěno, že:

1. hloubka nádrže v místě ustanovení žebříku byla 4 m;
2. úrazem postižený zaměstnanec, byl dle platného zdravotního posudku, zdravotně způsobilý pro svou práci, mimo jiné i pro práce ve výškách;
3. úrazem postižený zaměstnanec, byl řádně proškolen, dle metodiky stanovené zaměstnavatelem, o právních a ostatních předpisech bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, mimo jiné i s nařízením vlády č. 362/2005 Sb., o bližších požadavcích na bezpečnost a ochranu zdraví při práci na pracovištích s nebezpečím pádu z výšky nebo do hloubky, v platném znění;
4. znalosti úrazem postiženého zaměstnance, získané při školení dle bodu 3., byly řádně ověřeny, úrazem postižený zaměstnanec při ověření znalostí prospěl;
5. zaměstnanec dostal od zaměstnavatele přiděleny osobní ochranné pracovní prostředky (včetně kotníkové bezpečnostní obuvi kategorie S3), které při výkonu práce použil;
6. zaměstnanec použil hliníkový výsuvný dvojdílný žebřík (2 x 12 stupňů);
7. k použitému žebři nebyl předložen doklad o kontrole; žebř byl starší jednoho roku;
8. použitý žebř byl v řádném stavu;
9. úrazem postižený zaměstnanec měl k dispozici lano, pro uvázání žebře a zajištění jeho horního konce;
10. úrazem postižený zaměstnanec, před vstupem do nádrže, neprovedl uvázání a tím i zajištění žebře, proti jeho uklouznutí na šikmém dnu nádrže;
11. zaměstnavatel nedoložil místní provozní bezpečnostní předpis nebo i jiný vnitřní předpis, kde by byla upravena bezpečnost a ochrana zdraví při provádění konkrétní činnosti, tj. údržbářských prací na dně nádrže;
12. zaměstnavatel nedoložil záznamy kontrol, zda zaměstnanci před vstupem do nádrže uvazují žebř.

Porušení předpisů

1. Ze strany zaměstnance, bylo zjištěno porušení následujících právních a ostatních předpisů bezpečnosti a ochrany zdraví při práci:
   1. odst. (3), § 106, zákona č. 262/2006 Sb., Zákoníku práce, v platném znění a to tím, že neuplatnil zaměstnavatelem stanovený postup, tj. neuvázal žebř před vstupem do nádrže, přestože dostal k dispozici prostředky pro uvázání žebře;
   2. písm. c), odst. (4), § 106, zákona č. 262/2006 Sb., Zákoníku práce, v platném znění a to tím, že nedodržel právní předpis, se kterým byl řádně seznámen, konkrétně bod 8., čl. III., přílohy k nařízení vlády č. 362/2005 Sb., o bližších požadavcích na bezpečnost a ochranu zdraví při práci na pracovištích s nebezpečím pádu z výšky nebo do hloubky, v platném znění, které stanoví jasný požadavek na to, aby u přenosných žebříků bylo zabráněno jejich podklouznutí zajištěním bočnic na horním nebo dolním konci použitím protiskluzových přípravků nebo jiných opatření s odpovídající účinností.
2. Ze strany zaměstnavatele, bylo zjištěno porušení následujících právních a ostatních předpisů bezpečnosti a ochrany zdraví při práci:
   1. odst. (1), § 102, zákona č. 262/2006 Sb., Zákoníku práce, v platném znění a to tím, že nevytvořil bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a přijímáním opatření k předcházení rizikům; zejména tím, že nestanovil pracovní postup a s tímto řádně neseznámil dotčené zaměstnance a že neprováděl pravidelné kontroly používaných žebříků, dle zpracovaného místního provozního bezpečnostního předpisu tak, jak to požaduje § 4, nařízení vlády č. 378/2001 Sb., kterým se stanoví bližší požadavky na bezpečný provoz a používání strojů, technických zařízení, přístrojů a nářadí, v platném znění a ve smyslu bodu 11., čl. III., přílohy k nařízení vlády č. 362/2005 Sb., o bližších požadavcích na bezpečnost a ochranu zdraví při práci na pracovištích s nebezpečím pádu z výšky nebo do hloubky, v platném znění;
   2. odst. (3), § 102, zákona č. 262/2006 Sb., Zákoníku práce, v platném znění a to tím, že nevyhledal nebezpečné činitele a procesy pracovního prostředí a pracovních podmínek, na základě toho nevyhodnotil rizika a nepřijal opatření k jejich odstranění (např. vypracování pracovního postupu a seznámení zaměstnanců s ním).
   3. odst. (7), § 102, zákona č. 262/2006 Sb., Zákoníku práce, v platném znění a to tím, že soustavně nekontroloval a nevyžadoval, aby zaměstnanci uvazovali žebř před vstupem do nádrže.

Nápravná opatření:

1. Organizační:
   1. byl vytvořen místní provozní bezpečnostní předpis, řešící postup prací při údržbě na dně nádrže;
   2. byl vytvořen místní provozní bezpečnostní předpis, řešící bezpečnost práce při použití žebřů;
   3. byla provedena kontrola používaných žebřů, o této byly pořízeny doklady;
   4. všichni dotčení zaměstnanci, byli řádně obeznámeni se zpracovaným předpisem;
   5. všichni dotčení zaměstnanci, byli řádně obeznámeni s příčinami a okolnostmi pracovního úrazu.
2. Technická:
   1. na okraj nádrže byla připevněna dvě oka, dostatečné pevnosti, sloužící pro lepší možnosti uvázání žebře;
   2. zaměstnancům bylo poskytnuto nové, pevnější, tenčí, lanko, pro uvázání žebře, před vstupem do nádrže.